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姓名 |
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姓名拼音 |
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性別 |
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照 片 |
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出生地 |
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居民身份證號碼 |
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家庭住址 |
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聯系人 |
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聯系電話 |
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擬任職務 |
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船員服務簿號碼 |
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申辦期限 |
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任職資格證書或證明文件名稱／號碼 |
／ |
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辦理海員證批件批準單位 |
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批準文號 |
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審查批件批準單位 |
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批準文號 |
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與申請單位簽訂船員勞動合同的期限 |
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合同編號 |
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與申請單位簽訂管理協(xié)議約定的期限 |
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協(xié)議編號 |
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原海員證號碼 |
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原海員證有效期 |
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近期出境記錄 |
服務船舶名稱 |
出境(登船)時間 |
登船地點 |
入境（離船）時間 |
離境地點 |
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1 |
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2 |
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申辦單位的承諾 |
本單位承諾，該海員證申請人無法律、行政法規(guī)規(guī)定的禁止公民出境的情形，無海員證管理規(guī)定中禁止或者限制辦理海員證的情形。表中所填寫的內容及所提供材料的內容均真實無誤。如有不實本單位愿承擔相應的法律責任。
（公章）
年 月 日 |
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經辦人簽名 |
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主管簽名 |
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批辦記錄 |
批辦期限 |
批辦類別 |
原證狀態(tài) |
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已繳銷□待繳銷□公司繳銷□遺失注銷□ |
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新辦海員證號碼 |
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有效期 |
至 |
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電子信箱：VIP@qingdaolianhang.com
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